ChanKan Project Intake Form (Thai)

แบบฟอร์มทางอีเมลเพื่อรับคำปรึกษา

■ ชื่อเล่น (ไม่บังคับ)

■ เพศ (จำเป็นต้องระบุ)

■ อายุ (จำเป็นต้องระบุ)

■ ที่อยู่อีเมล (จำเป็นต้องระบุ)

■ ที่อยู่อาศัย - จังหวัด (จำเป็นต้องระบุ)

■ ที่อยู่อาศัย - เมือง (ไม่บังคับ)

■ เหตุผลที่จำเป็นต้องขอรับความช่วยเหลือฉุกเฉิน

■ เหตุผลที่จำเป็นต้องขอรับความช่วยเหลือฉุกเฉิน (เขียนอย่างเป็นรูปธรรม)

* ตามปัญหาของคุณอาจจะแนะนำองค์กรที่อื่นให้ก็ได้
* กรุณาเขียนเวลาที่คุณสะดวกคุยด้วย ถ้าเจ้าหน้าที่ตอบทันทีไม่ได้ จะติดต่อในเวลาที่คุณสะดวกมาให้