ChanKan Project Intake Form (Indonesian)

Formulir email penerimaan konsultasi

■ Nama panggilan ( tidak wajib )

■ Jenis kelamin (wajib)

■ Umur / Usia (wajib)

■ Alamat e-mail (wajib)

■ Tempat tinggal - Prefektur (wajib)

■ Tempat tinggal - Kotamadya (tidak wajib)

■ Alasan atau mengapa anda membutuhkan bantuan darurat

■ Mengapa anda membutuhkan bantuan darurat ( Anda dapat menulisnya dengan bebas, tetapi ditulis secara konkrit)

※ Jika urgensi tidak dapat di hubungi, ada kemungkinan kami akan memandu Anda ke tempat konsultasi yang lain.
※ Kami mungkin tidak dapat segera membalas, jadi kami akan menghubungi Anda, tolong cantumkan juga waktu yang di inginkan untuk di hubungi.